Persalinan Normal
ASUHAN KEBIDANAN PADA PERSLINAN NORMAL
TERHADAP Ny. SRI LESTARI DI RB KASIH BUNDA
WAY JEPARA LAMPUNG TIMUR TAHUN 2006
I. PENGUMPULAN DATA DASAR ( KALA I )
Tanggal : 03-01-2006 Jam : 06.00 WIB
A. 1. Identifikasi Klien
Nama Klien : Ny. Sri Lestari Nama Suami : Tn. Yusup Hamdani
Umur : 23 th Umur : 27 th
Kebangsaan : Indonesia Kebangsaan : Indonesia
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Tani
Alamat Rumah : Silirsari Alamat Rumah : Silirsari
2. Keluhan Utama
Ibu hamil anak pertama,usia kehamilan 9 bulan, mengeluh perut terasa mulas, nyeri perut bagian bawah menjalar kepinggang sejak pukul 05.00 wib, serta mengeluarkan lendir bercampur darah dari kemaluannya
3. Tanda-tanda persalinan
Ibu datang Pukul 06.00 WIB dengan GI P0 A0 hamil 38 minggu inpartu kala I, his (+) dengan lama his 20-40 detik kekuatan sedang, his muncul 2-3x dalam 10 menit.
4. Pengluaran pervaginam
Lendir bercampur darah dari kemaluannya.
5. Masalah – masalah khusus
Tidak ada
Keadaan umum Ibu baik
6. Riwayat kehamilan
Menarche: Usia 12 tahun
Lamanya : 8 hari
Siklus : 28 hari
HPHT : 08-04-2005
TP : 15-01-2006
ANC dilakukan secara teratur di tempat Bidan
7. Riwayat imunisasi
Selama hamil ibu imunisasi 2x
Pertama usia kehamilan 5 bulan
Kedua usia kehamilan 6 bulan
8. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
Ibu hamil anak pertama
9. Pergerakan janin dalam 24 jam terakhir
Ibu merasakan sebelum mulas perutnya dirasakan gerakan janin sangat kuat, setelah mulas perutnya timbul ibu merasakan gerakaan janin sedikit berkurang
10. Makan minum terakhir
Sebelum mulas timbul pada perutnya makan dan minum biasa, tapi setelah mulas pada perutnya timbul rasanya malas makan tapi itu banyak minum air putih.
11. Buang air besar terakhir
Ibu biasanya BAB 1x sehari yaitu pada pagi hari sebelum Sholat subuh.
12. Buang air kecil terakhir
Ibu mengatakan sering BAK hari ini
13. Tidur
Setelah rasa mulas pada perutnya timbul yaitu pukul 05.00 WIB sampai pengkajian dilakukan ibu tidak dapat tidur lagi, tetapi sebelumnya tidur tiap harinya + 6 – 7 jam perhari.
14. Psikologis
Ibu mengatakan takut dan cemas dengan keaadanya saat ini.
B. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum Ibu : Baik Kesadaran : compos mentis
2. Tanda vital : TD : 120/70 mmHg RR : 20 x/m
Pols : 82 x/m Temp : 370C
3. TB / BB : 153 / 54
4. Pemeriksaan fisik
a. Rambut : Bersih, tidak mudah rontok dan tidak ada ketombe
b. Mata : Bentuk simetris, konjuntiva merah muda, sklera an ikterik
c. Hidung : Bentuk simetris, keadaan bersih, tidak ada polip, penciuman ibu baik
d. Gigi dan Mulut : Bentuk simetris, bersih, tidak ada sariawan, tidak ada carries gigi
e. Telinga : Bentuk simetris, bersih, fungsi pendengaran baik
f. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan vena jugularis
g. Dada : Bentuk simetris, putting susu menonjol, ASI keluar sedikit
h. Abdomen : Tidak ada bekas operasi, tidak ada strie gravidarum
- Leopold I : TFU ½ pusat-Px, pada fundus teraba bagian yang lunak, kurang bundar dan kurang melenting yang berarti bokong
- LeopoId II : Pada bagian kiri teraba keras dan ada tahanan seperti papan yang berarti punggung bayi dan pada bagian kanan teraba bagian-bagian kecil yang berarti eksremitas
- Leopold III : Pada bagian bawah teraba bagian yang keras, bundar dan melenting yang berarti kepala
- Leopold IV : Bagian terendah sudah masuk PAP (konvergen) 3/5 Hodge II
- TBJ : (31 – 11) x 155 : 3150 gr :
- Auskultasi : DJJ 138 x/m
- Keadaan Vesika urenaria kosong
i. Ekstremits
Tidak ada oedema pada kaki dan tangan
Tidak ada verises
Reflex patella (+)
Fungsi ekstremitas : baik
j. Genetalia
Inspeksi : Pada vulva dan vagina tidak ada varises, luka dan cidera dan peradangan pada pada perineum tidak ada bekas luka
Pengeluaran pervaginam : lendir bercampur darah
k. Rectum
Ibu mengatakan hari ini sudah BAB, keadaan rectum kosong, perineum elastis
5. Pemeriksaan dalam pukul 06.00 WIB
Keadaan vagina tidak ada oedema, serviks tipas elastis, pembukaan 4 cm, efficement 40%, ketuban (+), Kepala Hodge II 3/5
II. Interprestasi Data Dasar
1. Diagnosa
GIP0A0 usia kehamilan 38 minggu, janin hidup, tunggal, memanjang, presentasi kepala, intrauterin, inpartu kala I fase aktif
Dasar
- Ibu mengatakan hamil anak pertama
- HPHT : 08– 04 – 2005 TP : 15 – 01 – 2006
- Pada pemeriksaan leopold di dapat hasil
Lepold I : TFU pertengahan Px – pusat, fundus teraba bokong
Lepold II : Bagian sebelah kiri ibu teraba bagian keras yang berarti punggung, bagian sebelah kanan ibu teraba bagian kecil (ekstrimitas)
Lepold III : Bagian terendah teraba kepala
Lepold IV : Kepala sudah masuk PAP
Pemeriksaan dalam pukul 06.00 : pembukaan 4 cm, effecement 40%, ketuban (+), penurunan kepala di Hodge II 3/5.
2. Masalah
Gangguan raa nyaman : Nyeri pinggang
Dasar : Ibu mengatakan nyeri pada daerah sekitar pinggang
3. Kebutuhan
1. Penyuluhan cara mengedan yang efektif
2. Penyuluhan cara mengurangi rasa nyeri
3. Pertolongan persalinan yang aman dan nyaman
III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH POTENSIAL
- Potensial terjadinya partus lama
Ds : Inpartu kala I
IV. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN TINDAKAN DAN KOLABORASI
- Kolaborasi dengan dokter bila ada komplikasi pada kala I dan proses persalinan
V. RENCANA MANAJEMEN
1. a. Jelaskan pada ibu tentang kondisinya saat ini
b. Libatkan keluarga dalam memberikan dukungan psikologis
c. Observasi kala I menggunakan partograf dan kolaborasi bila ada keluhan
d. Siapkan ruangan bersalin, alat, kebutuhan fisik dan psikologis ibu serta persiapan bidan.
2. Penyuluhan cara mengedan efektif
a. Jelaskan manfaat mengejan efektif
b. Ajarkan ibu cara mengejan efektif
c. Anjurkan ibu mengejan efektif
d. Observasi cara mengejan Ibu
e. Libatkan keluarga dalam mendukung ibu untuk mengedan efektif.
3. Penyuluhan mengatasi rasa nyeri
a. Jelaskan penyebab nyeri
b. Ajarkan cara mengatasi nyeri
c. Anjurkan ibu mengatasi rasa nyeri
d. Observasi cara ibu mengatasi rasa nyeri
e. Libatkan keluarga dalam mendukung ibu mengatasi rasa nyeri.
VI. IMPLEMENTASI LANGSUNG
1. a. Menjelaskan pada ibu tentang kondisinya saat ini, ibu telah memasuki
kala I persalinan
b. Melibatkan keluarga dalam memberikan dukungan psikologis
c. Melakukan observasi Kala I menggunakan partograf, mengenai
DJJ, penurunan kepala, pembukaan serviks, frekuensi his dan tanda vital
d. Persiapan persalinan :
- Ruangan bersalin
- Menyiapkan alat persalinan
- Partus set
- Heating set
- Radian warner
- Menyiapkan alat resusitasi
- Slym zuinger
- Memantau kemajuan persalinan
- Partograf
- PD setiap 4 jam / Indikasi inpartu
- Menyiapkan Alat Penanganan syok dan perdarahan
- Memenuhi kebutuhan fisik ibu
- Makan dan minum
- BAB dan BAK
- Memenuhi kebutuhan psikologis Ibu
- Memberikan dukungan persalinan
- Menyiapkan alat-alat untuk bidan
- Mitela - Skort
- Masker - Hand skun
2. Melakukan penyuluhan cara mengejan efektif
a. Menjelaskan manfaat mengejan efektif pada ibu, apabila ibu mengejan dengan baik dapat membantu mempercepat penurunan kepala dan pengeluaran bayi.
b. Mengajarkan ibu cara mengejan efektif, mengejan dilakukan pada saat his dan telah memasuki kala II persalinan. Sehingga diafragma berfungsi lebih baik, badan ibu di lengkungkan dengan dagu di dada, Kaki ditarik kearah badan sehingga lengkungan badan dapat membantu mendorong janin.
c. Mengobservasi cara mengejan Ibu
d. Melibatkan keluarga dalam memberi semangat bahwa ibu bisa mengedan efektif.
3. Melakukan penyuluhan cara mengatasai rasa nyeri
a. Menjelaskan pada ibu penyebab nyeri. Nyeri disebabkan karena adanya kontraksi pada dinding rahim yang akan membantu mendorong janin untuk turun
b. Mengajarkan cara mengatasi nyeri. Ibu disuruh untuk berjalan-jalan bila masih bisa, kemudian menganjurkan ibu untuk tidur dengan posisi miring kiri, agar pembukan serviks lebih cepat.
c. Menganjurkan ibu untuk mengatasi rasa nyeri.
d. Observasi ibu mengatasi rasa nyeri
e. Libatkan keluarga untuk memberi semangat kepada ibu unuk bisa mengatasi rasa nyeri dan membantu mengalihkan rasa nyeri dengan mengusap pinggang ibu dan mengajak ibu berbicara.
VII. EVALUASI
1. Ibu mengerti dengan kondisinya saat ini
2. Hasil pengawasan kala I dengan partograf
DJJ : 134 x/m
Penurunan kepala : Hodge III
TTV : TD : 120/80 mmHg RR : 24 x/m
Pols : 82 x/menit Temp : 370C
Frekuensi his : 2-3x dalam 10 mnt, teratur
Pembukaan servik 4 cm
KALA II PUKUL 11.30 WIB
S : Ibu mengatakan perutnya mulas-mulas seperti ingin BAB, dan keluar air dari kemaluannya.
O : Dilakukan PD dengan hasil
1. Dinding vagina tidak terdapat kelainan
2. Konsistensi portio lunak, tipis, effiesement : 90%
3. Pembukaan serviks 10 cm
4. Presetasi : kepala, penurunan bagian terendah di Hodge IV, kiri depan
5. DJJ : 134 x/menit teratur
6. Keadaan umum baik, kesadaran : composmentis
TD : 120/80 mmHg RR : 24x/menit
Pols : 80 x/menit Temp : 370C
A : 1. Diagnosa
GI P0 A0 Inpartu kala II
Dasar : - Kontraksi uterus 4 – 5 x dalam 10 menit, lama 40 detik
- Pembukaan lengkap
- Portio tidak teraba, ketuban (-), perinum menonjol, anus dan vulva membuka.
- DJJ 134 x/m
2. Masalah
Ibu cemas menghadapi persalinan
Dasar : - Ibu memasuki kala II persalinan
3. Kebutuhan
a. Dukungan psikologis dari suami atau keluarga
b. Penyuluhan cara relaksasi
c. Pertolongan persalinan
P : 1. Jelaskan kondisi Ibu saat ini sudah memasuki fase persalinan
2. Lakukan pengawasan kala II menggunakan partograf, pantau tenaga ibu, kontraksi uterus, pantau penurunan, prestasi kepala janin dan DJJ setelah kontraksi, dan vital sign
3. Anjurkan ibu mengerjakan jika ada his
4. Lakukan pertolongan persalinan, lahirkan kepala, bahu dan tubuh bayi kemudian lakukan resutasi.
5. Observasi perdaratan pervagina
6. Libatkan keluarga dalam memberikan motivasi dan dukungan pada ibu.
KALA III
S : Ibu mengatakan perutnya terasa mulas
O : - Keadan umum : Baik Kesadaran : composmentis
2. TTV : TD : 120/80 mmHg RR : 24 x/m
Pols : 82 x/m Temp : 36,50C
3. TFU sepusat
4. Abdomen kontraksi uterus baik, uterus teraba bulat dan keras
5. Bayi lahir pukul : 12.05 WIB
BB : 2900 gr Jenis kelamin : perempuan
Apgar score : 9/10 PB : 49 cm
Anus : (+)
A : 1. Diagnosa : P1 A0 Inpartu kala III
a. Dasar :
• Ibu telah selesai partus kala II pukul 12.05 WIB
BB : 2900 gr, PB : 49 cm, Anus (+), JK : Laki-laki
• Uterus teraba bulat dan keras, TFU sepusat
• Plasenta belum lahir
b. Potensial terjadi Retensio plasenta
Dasar : Plasenta belum lahir
2. Masalah : Nyeri pada perut bagian bawah
Dasar : - Ibu mengatakan nyeri pada perut bagian bawah
- Plasenta belum lahir
- Kontraksi Uterus baik
- TFU sepusat
3. Kebutuhan : Pemenuhan nutrisi dan cairan.
P : 1. Jelaskan kondisi Ibu saat ini
2. Lakukan pemeriksaan tanda vital
3. Lakukan manajemen aktif kala III
a. Pemberian oxitosin 10 U
b. Lakukan peregangan tali pusat terkendali
c. Masase fundus
4. Lahirkan plasenta
5. Lakukan vulva hyglene
KALA IV
S : Ibu mengatakan perut masih terasa mulas
O : 1. Pemeriksaan tanda vital
TD : 120/80 RR : 26 x/m Pols : 80 x/m Temp : 36,8C
2. Kadaan kandung kemih : kosong
3. TFU : 2 jari bawah pusat
4. Kontraksi uterus : baik
5. Perdarahan pervaginam : + 150 cc
6. Bayi lahir pukul 12.05 WIB, BB : 2900 gr, PB : 49 cm, Jk : laki-laki
7. Plasenta lair lengkap pukul 12.20 WIB
a. Kotiledon dan selaput utuh
b. Panjang tali pusat : 17 cm
c. Lebar plasenta : 15 cm
d. Berat plasenta : 500 gr
e. Tebal plasenta : 2 cm
f. Inserse : Marginal
Perineum utuh
A : 1. Diagnosa
a. Ibu PI A0 partus spontan pervaginam pukul 12.05 WIB
Dasar :
- Ibu partus spontan pervaginam Pkl 12.05 WIB
- Plasenta lahir lengkap Pkl 12.20 WIB
- Perineum utuh
- Pengeluaran lochea rubra
- TFU 2 jari bawah pusat
b. Potensial terjadi perdarahan pervaginam
Dasar :
- Plasenta lahir pukul 12.20 WIB
- Perdarahan pervaginam berupa lochea rubra.
2. Masalah : tidak ada
3. Kebutuhan : Personal hygiene Ibu
P : 1. Jelaskan kondisi ibu saat ini
2. Periksa tanda vital ibu, TFU, kandung kemih, dan perdarahan setiap 15 menit dalam satu jam pertama dan 30 menit dalm satu jam kedua
3. Penyuluhan personal hygiene ibu
- mandi
- vulva hygiene
4. Pemenuhan mobilisasi ibu
- Miring kanan / miring kiri
- Ibu boleh berjalan sesudah 6 jam
5. Pemenuhan nutrisi ibu
- Makanan dan Minuman
6. Pemenuhan istirahat
- Tidur
